今すぐ始めましょう

仮登録をされる方は以下のフォームに入力してください。ナルコノンのコンサルタントが連絡します。

事前査定アンケート

1. あなたは誰を助けようとしていますか?

あなた自身

あなたの知り合い

1a. あなたの知り合いの場合、あなたとの関係は?

2. 他にどのような薬物リハブ･プログラムを行ったことがありますか (行ったことがある場合)?

3. 薬物やアルコール使用カウンセリング以外のカウンセリングを受けたことがありますか? ある場合、受けたカウンセリングを記してください：

4. 使用した薬物とその依存歴を簡潔に述べてください：

5. あなたの連絡先情報:

名

姓

Eメール

電話番号

番地

Zip/郵便番号

国

市

都道府県

私たちはあなたのプライバシーを尊重します。提供される情報はすべて秘密厳守です。これに関する詳細は、「プライバシーの方針」をお読みください。

誰かがすぐに連絡します

There was an error in your form submission, please try again or send an email to info@narconon.org and we will contact you shortly

^®

薬物なし。永遠に。

連絡をください